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乳房重建

Breast reconstruction after mastectomy - ZNG Plastic Surgery Singapore

乳房重建是一个循证医学的过程，旨在癌症治疗后恢复乳房的形状和比例。重建方案包括植入物重建、脂肪移植、显微外科手术或自体皮瓣重建（使用患者自身的组织，例如腹部、大腿或背部），这些方案会按照精心设计的顺序组合进行，以最大限度地提高舒适度、对称性和长期组织健康。

我的方法

乳房重建不是一次手术，而是一个精心计划的过程，历时近 1-2 年，可能需要多次手术。

我的方法注重准备、比例和耐心，因为我认为最自然、最稳定的结果来自于深思熟虑的分阶段重建，而不是试图一次性完成所有事情。

 

对于许多女性来说，乳房重建不仅仅是恢复乳房形状，更是在癌症治疗后恢复她们的自信、身份和尊严。

 

请继续阅读，了解乳腺癌治疗前后乳房重建方案的更多相关信息。

规划与技术

术前：乳房重建前乳房上提或缩小术​

对于某些患者，尤其是乳房较大或下垂的患者，我可能会建议在乳房切除术前进行乳房提升或缩小手术。这有助于先将乳头重新定位并重塑皮肤包膜，从而使后续的重建手术更加安全、精准。试图在乳房切除术期间或之后同时解决这两个问题，往往会导致组织进一步损伤，甚至造成皮肤和乳头坏死。一项近期研究支持这种分阶段手术方法，该研究表明，在乳房切除术前进行乳头复位可以降低并发症发生率并改善重建效果。

术后：恢复体积、形状和对称性

对于接受过乳房切除术、完成化疗、放疗和/或激素治疗的患者，通常会在组织恢复后才进行乳房重建。这通常包括用乳房假体替换组织扩张器（以增加体积），并使用脂肪移植来柔化和平滑轮廓（以塑造形状），尤其是在受放射治疗影响的区域。其他选择包括自体皮瓣重建（见下文）。乳头重建通常作为最后阶段进行，待一切稳定后再进行，以恢复自然完整的乳房形态（见下方我手绘的该手术示意图）。

自体皮瓣重建

对于部分患者而言，使用自身组织进行乳房重建可提供最自然、最持久的长期效果，无需植入假体。

显微外科乳房重建是指将供体部位（最常见的是腹部，例如DIEP皮瓣；或大腿内侧，例如PAP皮瓣）的组织移植到乳房上，利用可随身体自然衰老的活体组织重建乳房。这是一种更为复杂的手术，需要住院治疗和显微外科技术，并非适用于所有患者。然而，对于那些不愿植入假体、曾遭受严重放射损伤或既往假体植入失败的患者而言，显微外科重建提供了一种极具吸引力的替代方案。是否适合进行背阔肌皮瓣移植取决于供区组织是否充足、患者的整体健康状况以及肿瘤相关因素，所有这些因素都将在咨询时进行全面评估。

背阔肌皮瓣（LD）取自背部组织，对于部分患者而言仍然是一种有效的选择，尤其适用于腹部供区组织不足或既往手术（例如剖腹产、既往腹部手术）导致供区组织受损的情况。根据所需组织量，背阔肌皮瓣可与假体联合使用，也可单独使用，并且与带蒂横向腹直肌皮瓣（TRAM）（见下文）相比，不存在脂肪坏死的风险。

为何 DIEP 皮瓣优于带蒂 TRAM 皮瓣

并非所有自体组织重建都相同。带蒂TRAM皮瓣是一种较老的技术，目前仍在一些医疗中心使用。它将腹部皮肤和脂肪组织通过皮下隧道转移到胸部，同时仍与腹直肌相连。该手术过程中会牺牲腹直肌，导致核心力量永久性下降，腹壁薄弱和疝气的风险增加，且术后恢复更为困难。

至关重要的是，带蒂TRAM皮瓣并非基于腹部组织的主要血液供应。它依赖于腹壁上动脉而非主要的腹壁下动脉系统，因此皮瓣的灌注稳定性较差。其临床后果是，与游离皮瓣重建相比，脂肪坏死的发生率显著更高。脂肪坏死会导致重建乳房内出现坚硬、有时疼痛的区域，这是一种本可避免的并发症，因为存在更好的选择。研究表明，带蒂TRAM的脂肪坏死发生率为26.9%，而游离TRAM的脂肪坏死发生率为8.2%；带蒂TRAM的脂肪坏死发生率甚至高达58.5%，而DIEP皮瓣的脂肪坏死发生率为17.7%。这是一个具有临床意义的差异，反映了带蒂TRAM皮瓣中非优势血管的灌注不足。 DIEP皮瓣基于优势的腹壁下动脉穿支系统，在不牺牲肌肉的情况下实现了相同的重建效果。仅转移皮肤和脂肪；腹直肌完全保留。这需要显微外科技术，术前需进行CT扫描以规划和识别穿支血管（1-2毫米），然后在手术过程中于显微镜下仔细分离并将其重新连接到胸腔内的血管。 功能和美观效果显著更佳。

在具备显微外科技术的情况下，DIEP皮瓣是腹部自体乳房重建的首选方法。患者有权询问其外科医生所提供的具体技术及其原因。

关于时间安排的说明

乳房切除术后即刻重建适用于经过严格筛选的患者，其优势在于术后醒来即可拥有挺拔的胸部。我与乳腺外科的同事紧密合作，协助制定切口方案，以在不影响肿瘤治疗的前提下，最大程度地提升美观效果。延迟重建是在乳房切除术和癌症治疗后数月至数年进行的，可以让组织完全恢复，通常是放疗后更佳的选择。两种方案均可选择，最佳时机取决于您的癌症治疗方案、组织质量以及个人需求。

Hand-drawn surgical diagram - CV flap nipple reconstruction by Dr Ng

如果只有一侧乳房需要重建，另一侧可以进行一些平衡手术，例如缩胸、提升或少量自体脂肪移植（见下方我绘制的该手术示意图）。手术目的并非追求镜像般的完美对称，而是追求舒适度和比例协调——使衣物穿着自然，行动也恢复平衡。

Hand-drawn surgical diagram — lipomodelling breast reconstruction by Dr Ng

每位患者的身体状况和治疗目标都不同。黄医生会在咨询期间与您讨论最适合您的治疗方案。

复苏与预期

恢复情况取决于重建的类型和阶段。

植入式重建和自体脂肪移植 - 植入假体或自体脂肪移植后，大多数患者可在 1 至 2 周内恢复轻度活动。肿胀和淤青会在几周内逐渐消退。乳头重建和自体脂肪移植的精细调整阶段较为温和，恢复时间也最短。

皮瓣重建（DIEP 或 LD 皮瓣） - 显微外科重建需要住院治疗，通常为 2 至 3 天。大约 6 周后可恢复轻度活动，约 3 个月后可恢复全部活动，包括上半身锻炼。与植入式重建相比，皮瓣重建的恢复过程更为复杂，这反映了手术的复杂性，但长期效果持久，并且完全避免了植入假体的需要。背阔肌皮瓣重建的恢复时间与此类似，都需要在理疗师的帮助下进行上肢功能康复。

脂肪坏死——需要注意的事项

脂肪坏死表现为重建乳房内出现硬块，这是由于脂肪组织供血减少所致，可在任何自体组织重建术后数周至数月内发生。它更常见于带蒂TRAM皮瓣重建，而非游离皮瓣（DIEP、PAP）重建，但任何手术后都可能发生。在乳腺癌重建的情况下，务必及时将任何新出现的硬块或肿块告知乳腺外科医生——这并非因为脂肪坏死本身危险，而是因为将其与肿瘤复发区分开来需要临床评估，有时还需要影像学检查。早期评估可以避免不必要的焦虑，并确保不会遗漏任何问题。

在整个重建过程中，定期复诊至关重要，以确保每个阶段的愈合、对称性和舒适度。

术后护理远不止于例行复查，它是黄医生手术理念不可或缺的一部分。通过“缝合医生”（Doctor Stitch）这项旨在确保无缝衔接和舒适体验的术后护理服务，每位患者在整个康复过程中都将得到黄医生的亲自跟进，获得细致、周到且持续的照护。

常见问题解答

 

1. 乳房重建手术包括哪些阶段？

乳房重建通常分为多个阶段。根据所选择的方法，可能首先优化皮肤和胸壁解剖结构，然后进行假体植入和/或自体脂肪移植以改善乳房体积和轮廓，或者采用显微外科手术进行自体组织移植。最后阶段通常是在一切稳定后进行乳头和乳晕重建。

 

2. 为什么在乳房切除术之前可能会进行乳房上提术或乳房缩小术？

对于乳房较大或下垂的患者，分期进行乳房上提或缩小手术可在乳房切除术前改善皮肤包膜形状和乳头位置。这使得后续的重建手术（无论是基于假体还是基于皮瓣）更加精准，并降低皮肤或乳头坏死等风险。

 

3. 癌症手术后是否立即进行重建？

乳房重建既有即刻重建，也有延迟重建。大多数研究表明，就心理疗效而言，乳房重建优于单纯乳房切除术；对于合适的患者，即刻重建可能比延迟重建更有优势。

 

4. 我的康复情况如何？

恢复情况取决于重建方式。植入物置换或自体脂肪移植后，大多数患者可在 1 至 2 周内恢复轻度活动。显微外科皮瓣重建需要住院治疗，出院后恢复期较长，通常为 4 至 6 周，这反映了手术的复杂性。乳头重建和自体脂肪移植的微调通常恢复时间很短。

 

5. 我是否需要后续治疗？
是的，每个阶段的后续跟进都至关重要，以确保对称性、愈合和舒适度。

 

6. 另一侧乳房可以调整以保持平衡吗？
当只有一侧乳房需要重建时，可以在另一侧进行缩胸、提胸或少量脂肪移植等手术，以改善舒适度、对称性和衣服的合身度，优先考虑比例而不是镜像的完美。

 

7. 不植入假体是否可以进行重建？

是的。对于合适的患者，使用自身组织进行显微外科自体组织重建，最常用的组织来源是腹部（DIEP 或 SIEA 皮瓣）或大腿内侧（PAP 皮瓣），可以提供一种自然、无需植入物的替代方案。这是一种更为复杂的住院手术，并非适合所有人。它适用于那些希望避免植入物、曾出现植入物并发症或放射损伤的患者。由于这并非一项小手术，但却是乳房重建的黄金标准，因此值得在咨询时详细讨论。

​

8. 乳房重建手术能改善心理健康吗？

是的，证据确凿。一项对99项研究的系统性综述发现，69%的研究报告显示，接受乳房重建的患者比单纯接受乳房切除术的患者心理状况更佳，身体形象、自信心和生活质量均得到持续改善。此外，对于合适的患者，即刻重建可能比延迟重建具有额外的益处。

 

9. 乳腺癌术后进行脂肪移植安全吗？

是的。自体脂肪移植治疗乳腺癌的肿瘤安全性已得到充分证实。一项纳入10125例患者的26项临床研究的荟萃分析证实，脂肪移植不会增加乳腺癌复发的风险。另一项纳入14078例患者的荟萃分析也同样发现，脂肪移植与局部区域复发之间无显著相关性。

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